Cosa stiamo perdendo… “Una sanità uguale per tutti”

Che il Servizio Sanitario Nazionale italiano sia uno dei migliori al mondo è riconosciuto a livello internazionale, e Rosy Bindi, con la passione politica che la contraddistingue, ne è consapevole ma è altrettanto consapevole dei rischi e della stagione difficile che il nostro SSN sta vivendo.

Da ex Ministro della Sanità l’autrice ha vissuto in prima persona l’evoluzione normativa della salute pubblica e ne fa una attenta analisi, a partire dalla riforma storica (L. 833 del 1978) che con l’istituzione del servizio sanitario universalistico, basato sulla fiscalità generale, ha concretizzato il principio costituzionale del diritto alla salute. 

L’istituzione dell’SSN, e la legge Basaglia 180/78 che l’ha anticipata, rappresentano conquiste mature di un periodo di grandi riforme politiche e sociali nel percorso di attuazione della Carta Costituzionale. Una stagione contraddittoria che ha intrecciato la spinta al cambiamento a una risposta violenta ed eversiva del terrorismo neofascista e dei gruppi armati di sinistra.

Negli anni che seguirono, in un quadro politico mutato e segnato da crisi economiche, opposizione allo stato sociale, disimpegno e corruzione (Tangentopoli), si materializzò il decreto legislativo 502/92 con l’avvento dell’aziendalizzazione del sistema sanitario, l’apertura al privato, la responsabilità della spesa in carico ai direttori-manager, il prevalere del rispetto del budget sugli obiettivi di salute.

La cosiddetta controriforma fu aspramente osteggiata da sindacati confederali e medici e, dopo alcuni passaggi correttivi e un importante dibattito parlamentare, si giunse al decreto legislativo 229 del 1999, la cosiddetta riforma Bindi.

L’autrice racconta come la riforma fu dettata dall’esigenza di rendere compatibile la tutela effettiva del diritto alla salute con le risorse necessarie, attraverso una rigorosa programmazione e nel rispetto dell’appropriatezza, al fine di un corretto incontro tra domanda (livelli essenziali di assistenza) e offerta di salute.

Tra gli aspetti rilevanti della riforma va menzionato il sistema di accreditamento delle strutture private diventato obbligatorio al fine del convenzionamento con il SSN, l’esclusività del rapporto di lavoro dei medici con la possibilità di effettuare la libera professione regolamentata nell’ambito delle strutture pubbliche (intramoenia) e la obbligatorietà di adesione per ottenere il primariato nel SSN. 

Il tempo delle controriforme

I governi che si susseguirono non favorirono la piena applicazione della riforma, definirono un tetto di spesa per il personale (2005), i commissariamenti e i piani di rientro. Nel frattempo il finanziamento al SSN si impoverì progressivamente in rapporto al PIL, fermandosi nel 2024 ad un misero 6.3%, ben inferiore alla media dei paesi europei.

Sottofinanziamento e mancata programmazione, imbuto formativo, bassi stipendi, hanno aperto la porta alle strutture private, ai gettonisti, ai fondi sanitari e alle assicurazioni. Ad oggi il servizio sanitario non risulta più equo ed accessibile a tutti, chi può paga direttamente o in forma intermediata le prestazioni sanitarie e si allarga sempre di più la quota di cittadini che rinuncia alle cure.

L’apertura del governo al cosiddetto “secondo pilastro” dà adito ad una forma di assistenza sbilanciata e iniqua: alcune categorie di lavoratori beneficiano del welfare aziendale (ne beneficiano anche degli imprenditori in quanto defiscalizzato), a scapito dell’intera comunità. Chi se lo può permettere integra l’assistenza con fondi sanitari e assicurazioni, che agevolano a loro volta il privato spesso gestito dagli stessi fondi. La parte più fragile della popolazione rimane indietro. L’assistenza integrativa diventa sempre più sostitutiva, a coprire le carenze della sanità pubblica. La spesa privata diretta (out of pocket) supera ormai i 40 miliardi.

La carenza di personale sanitario si fa sentire sia nella categoria dei medici che, soprattutto, tra gli infermieri. Il tetto alle assunzioni viene aggirato dalle aziende con le esternalizzazioni, la spesa per i gettonisti è più costosa rispetto a quella per i dipendenti e offre un servizio di qualità scadente. L’autonomia differenziata rappresenta una minaccia per le regioni più povere di risorse: da un servizio sanitario nazionale incentrato sulla tutela del diritto costituzionale si passa a tanti diversi sistemi sanitari regionali, sempre più basati sulle regole del libero mercato.

Ritornare alla sanità uguale per tutti, ricostruire coesione e solidarietà

Rosy Bindi propone soluzioni che partono dal finanziamento: “bisogna mettere fine al razionamento delle risorse, portando il finanziamento al livello dei principali paesi europei”. Il governo può e quindi deve recuperare risorse combattendo l’evasione fiscale, strutturando la progressività delle imposte, tassando gli extraprofitti, con una corretta allocazione delle risorse stesse destinandole alla sanità pubblica.

Grande attenzione deve essere posta alla formazione ed equa retribuzione di medici e infermieri, le scuole di specializzazione devono essere riprogrammate in base alle reali necessità cliniche e assistenziali.

Il prestazionismo privatistico deve essere sostituito con la cura e la presa in carico.

Anche la riforma territoriale prevista dal decreto 77/22, rischia di fallire se non ci saranno medici e infermieri a popolare le case e gli ospedali di comunità.

Infine l’autrice richiama l’attenzione di tutti su uno dei più importanti beni comuni del nostro paese, richiamando le parole di Papa Francesco: “Per favore, conservate questo sistema. Va curato, va fatto crescere, perché è un sistema di servizio al popolo.”